Receber uma negativa de cobertura em um momento delicado do tratamento de saúde é uma situação que muitos beneficiários de planos de saúde já enfrentaram, e para pessoas trans em processo de transição esse tipo de recusa pode representar um obstáculo ainda maior, tanto físico quanto emocional.

Foi justamente esse cenário que chegou recentemente ao Superior Tribunal de Justiça, em um caso que envolvia a negativa de custeio de cirurgias de feminização facial por parte de uma operadora de plano de saúde.

A decisão da Terceira Turma trouxe uma resposta importante para pacientes, médicos e para o próprio mercado de saúde suplementar, ao reafirmar que esses procedimentos integram o processo transexualizador e, por isso, não podem ser excluídos da cobertura contratual.

Neste artigo, explicamos o que foi decidido, os fundamentos utilizados pela relatora e o que essa decisão significa na prática para quem está passando por esse processo.

O caso julgado pelo STJ

A discussão chegou à Terceira Turma do STJ por meio de recurso especial interposto por uma operadora de plano de saúde, que buscava reverter decisão das instâncias ordinárias e afastar a obrigação de custear cirurgia de feminização facial prescrita a uma beneficiária. A paciente já havia realizado o procedimento de redesignação sexual e possuía indicação médica para outras intervenções voltadas à feminização de seus traços faciais, entre elas a reconstrução craniana, a retirada da proeminência laríngea (popularmente chamada de “pomo de adão”) e a rinoplastia reparadora.

A operadora sustentou, em síntese, que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria taxativo e que, na ausência de previsão expressa, não haveria obrigatoriedade de cobertura. Argumentou ainda que, caso houvesse custeio fora da rede credenciada, deveriam ser observados os limites de reembolso previstos em contrato.

A relatoria do caso coube à ministra Nancy Andrighi, cujo voto foi acompanhado por unanimidade pelos demais integrantes da turma.

Os fundamentos da decisão

Em seu voto, a ministra Nancy Andrighi resgatou o histórico normativo que sustenta o processo transexualizador no âmbito do Sistema Único de Saúde. Ela destacou que o Ministério da Saúde instituiu, por meio da Portaria 2.836/2011, a Política Nacional de Saúde Integral LGBT, que ampliou o acesso ao processo transexualizador no serviço público de saúde.

Posteriormente, conforme apontado pela relatora, a Portaria 2.803/2013 redefiniu e ampliou esse processo no SUS, estabelecendo medidas para garantir a realização de todos os procedimentos médicos relacionados à cirurgia de transgenitalização e à readequação sexual, sempre em conformidade com os critérios definidos pelo Conselho Federal de Medicina.

Esse histórico normativo foi utilizado como base para demonstrar que a feminização facial não é um procedimento isolado ou de natureza estética, mas parte de um processo médico reconhecido e amparado por políticas públicas de saúde consolidadas ao longo de mais de uma década.

Ausência de caráter estético ou experimental

Um dos pontos centrais da decisão foi a análise sobre a natureza do procedimento. A relatora verificou que os procedimentos haviam sido indicados pelo médico assistente da paciente e não envolviam tratamento experimental, tampouco possuíam caráter puramente estético, sendo considerados imprescindíveis para adequar a identidade de gênero da beneficiária e preservar seu bem-estar psicológico.

Essa constatação é relevante porque o artigo 10 da Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, permite que as operadoras excluam da cobertura procedimentos de natureza exclusivamente estética ou experimental. Ao afastar essas duas hipóteses no caso concreto, o STJ retirou da operadora justamente o fundamento legal que costuma embasar negativas desse tipo.

Vale destacar também que, segundo apontado pelos ministros, a incongruência de gênero é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde e pelo Conselho Federal de Medicina como condição relacionada à saúde sexual, podendo gerar intenso sofrimento psíquico e social quando não tratada adequadamente.

Previsão no rol da ANS

Outro fundamento importante trazido pela relatora foi o fato de que os procedimentos requeridos já constam do rol de cobertura obrigatória da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa 465/2021, sem exigência de diretrizes específicas de utilização. Além disso, todos os procedimentos possuem codificação própria na Tabela de Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), o que reforça sua natureza de procedimento médico reconhecido pelo próprio sistema regulatório da saúde suplementar.

Esse ponto é relevante porque afasta o argumento, comum em disputas dessa natureza, de que a ausência de previsão no rol impediria a cobertura. No caso analisado, a própria inclusão no rol e na tabela TUSS serviu de reforço para a obrigatoriedade de cobertura.

Caso prático hipotético

Para ilustrar como esse entendimento pode se aplicar no dia a dia, imagine uma situação hipotética envolvendo uma empresa de médio porte que oferece plano de saúde coletivo empresarial a seus colaboradores. Uma funcionária, já em processo de transição de gênero e após ter realizado a cirurgia de redesignação sexual, recebe indicação médica para procedimentos de feminização facial, com laudo detalhando a necessidade clínica e o objetivo terapêutico do tratamento.

Ao solicitar a autorização junto à operadora, a colaboradora recebe negativa sob a justificativa de que o procedimento teria finalidade estética. Diante desse cenário, à luz do entendimento firmado pelo STJ, a beneficiária teria bons argumentos para questionar a recusa administrativamente e, se necessário, judicialmente, especialmente se puder demonstrar, por meio de laudo médico, que o procedimento não é experimental, não é meramente estético e está vinculado ao processo transexualizador acompanhado por equipe médica especializada.

Esse tipo de situação reforça a importância de uma documentação médica bem elaborada, capaz de demonstrar com clareza a natureza terapêutica do procedimento solicitado, o que costuma ser determinante para o desfecho de disputas dessa natureza.

O que muda na prática para pacientes e operadoras

Embora a decisão trate de um caso concreto, ela sinaliza uma tendência interpretativa do STJ que tende a orientar decisões futuras envolvendo situações semelhantes. Para pacientes em processo transexualizador, a decisão reforça a possibilidade de exigir cobertura de procedimentos de feminização facial quando houver indicação médica adequada, ainda que a operadora tente enquadrar o tratamento como estético.

Para as operadoras, o entendimento reforça a necessidade de revisar critérios internos de análise desse tipo de solicitação, evitando negativas automáticas baseadas apenas na natureza aparente do procedimento, sem considerar o contexto clínico e o laudo médico apresentado.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a cobrir qualquer cirurgia de feminização facial?

Não de forma automática. A cobertura obrigatória se aplica quando há indicação médica que demonstre o caráter terapêutico do procedimento dentro do processo transexualizador, afastando o enquadramento como tratamento estético ou experimental. Cada caso deve ser analisado a partir do laudo médico apresentado.

A decisão do STJ vale para todos os planos de saúde do Brasil?

A decisão foi proferida em um recurso especial julgado pela Terceira Turma do STJ e reflete o entendimento do tribunal sobre a matéria. Embora não tenha efeito vinculante automático para todos os processos, ela tende a orientar decisões de instâncias inferiores em casos semelhantes.

O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura desse tipo de procedimento?

 O primeiro passo é reunir a documentação médica que comprove a indicação e a finalidade terapêutica do procedimento. Em seguida, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar as medidas administrativas e judiciais cabíveis diante da negativa.

A cirurgia de feminização facial está prevista no rol da ANS?

Segundo apontado na decisão, os procedimentos analisados no caso já constam do rol da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa 465/2021, e possuem codificação na Tabela TUSS, o que reforça seu reconhecimento como procedimentos de cobertura obrigatória quando presentes os requisitos clínicos.

Considerações finais

A decisão da Terceira Turma do STJ representa um avanço relevante na proteção de direitos de pacientes em processo transexualizador, ao reconhecer que a feminização facial, quando indicada por médico assistente e vinculada ao processo terapêutico de afirmação de gênero, não pode ser excluída da cobertura sob o argumento de finalidade estética. Situações como essa exigem análise cuidadosa do caso concreto, da documentação médica disponível e das particularidades contratuais de cada plano de saúde.

Se você enfrenta uma negativa de cobertura de plano de saúde ou tem dúvidas sobre seus direitos nesse contexto, nossa equipe pode orientar sobre os caminhos administrativos e judiciais cabíveis. Entre em contato para uma conversa inicial sobre o seu caso.