A mensalidade do plano está em dia, o laudo indica fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia várias vezes por semana, e a fatura do mês seguinte chega com uma coparticipação que supera a própria mensalidade. Para muitas famílias de crianças com transtorno do espectro autista (TEA), esse é o ponto em que o tratamento começa a ser racionado por falta de dinheiro, e não por orientação médica.

A pergunta que mais ouvimos é se existe um limite previsto em lei. A resposta curta é que não há, na legislação, um percentual ou teto específico de coparticipação para essas terapias. É por isso que o tema chega com frequência ao Judiciário.

Neste artigo, explicamos o que a lei e a ANS dizem, quais parâmetros o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já estabeleceu, como o tema vem sendo tratado pela jurisprudência em 2026 e quais limites podem ser discutidos em cada caso.

O que a lei diz sobre coparticipação nas terapias de autismo

A coparticipação é a parcela do custo do procedimento que o beneficiário paga ao plano quando usa o serviço, além da mensalidade. Ela tem base no art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, que exige que o contrato descreva com clareza os mecanismos de regulação, entre eles os fatores moderadores.

Para as terapias de TEA, não há percentual nem teto previstos em norma. A ANS chegou a tentar fixar limites com a Resolução Normativa 433/2018, que previa teto por procedimento e limites mensal e anual. A norma foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal na ADPF 532/DF e depois revogada pela própria agência, sem ter chegado a vigorar.

Existe um limite de 50% na RN 465/2021, art. 19, II, “b”, mas ele trata da coparticipação em internação psiquiátrica e não foi escrito para terapias ambulatoriais. Isso explica a situação atual: a legislação admite a coparticipação, mas não estabelece um teto específico para as terapias de TEA. A discussão sobre os limites da cobrança passou, então, a ser enfrentada também pelos tribunais, especialmente a partir das regras de proteção do consumidor.

O Código de Defesa do Consumidor, em especial o art. 51, IV, considera abusivas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

O que o STJ já decidiu

Um dos precedentes mais citados sobre o tema é o REsp 2.001.108/MT, julgado em 3 de outubro de 2023 pela Terceira Turma, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi.

Nesse caso, o STJ adotou dois parâmetros para impedir que a coparticipação se transformasse em uma barreira econômica ao tratamento:

• Por mês, o valor pago pelo beneficiário fica limitado ao valor da mensalidade, até a completa quitação;
• Por procedimento, o percentual cobrado respeita o máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador.

O teto de 50% foi aplicado por analogia ao art. 19, II, “b”, da RN 465/2021. Não é uma regra que a lei impõe diretamente às terapias de TEA, e sim um critério de razoabilidade adotado pelo tribunal. O caso original discutia o protocolo Pediasuit, e os tribunais estaduais passaram a aplicar a mesma lógica a tratamentos de autismo.

Um detalhe do acórdão costuma passar despercebido. A expressão até a completa quitação indica que o teto limita quanto se paga em cada mês, e o saldo que excede a mensalidade pode continuar sendo cobrado nos meses seguintes. O limite protege o fluxo de caixa da família, mas não necessariamente apaga a diferença.

O novo entendimento do STJ em 2026

Em setembro de 2026, o Superior Tribunal de Justiça voltou a analisar especificamente a cobrança de coparticipação em terapias destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista.

No julgamento do AREsp 3.199.867/SP, a Terceira Turma reconheceu que a coparticipação contratualmente prevista pode ser válida em abstrato, mas sua aplicação não pode produzir, no caso concreto, um ônus excessivo capaz de restringir severamente o acesso ao tratamento.

Na hipótese analisada, o Tribunal considerou legítima a limitação do desembolso mensal com coparticipação ao valor da mensalidade do plano, justamente para preservar a continuidade do tratamento necessário ao paciente com TEA.

O julgamento reforça uma distinção importante: não se trata de afirmar que toda coparticipação em terapia para autismo é abusiva, mas de reconhecer que a forma de cobrança pode ser abusiva quando, na prática, transforma o tratamento em um custo inacessível para a família.

Essa análise concreta é especialmente relevante nos tratamentos multidisciplinares, que podem envolver dezenas de sessões todos os meses.

Tema 1.295 do STJ e o limite de sessões

Em março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema 1.295, sob o rito dos recursos repetitivos (REsp 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP). A tese fixada é que a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, entre elas psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, prescritas a paciente com TEA é abusiva.

É importante não confundir os dois assuntos. O Tema 1.295 trata do número de sessões, e não da coparticipação. Ele garante que o plano não pode dizer à família que a criança tem direito a apenas certo número de sessões por ano.

Já o REsp 2.001.108/MT trata do quanto pode ser cobrado do beneficiário por essas sessões.

Os dois se conectam na prática. Se o plano não pode limitar as sessões, também não pode, por meio de uma coparticipação que supere a capacidade de pagamento, obter o mesmo efeito por outro caminho. Esse é o argumento que as famílias têm levado aos tribunais.

Uma decisão recente e o que ela determinou

Em decisão recente, uma operadora foi condenada em ação movida em favor de criança com TEA. A sentença determinou:

• Limitar a coparticipação, em cada modalidade terapêutica, ao valor da mensalidade do plano, independentemente do número de sessões no mês;
• Devolver o que foi cobrado a mais antes da liminar, com correção monetária e juros;
• Não suspender nem cancelar o contrato por causa dessas cobranças.

O limite por modalidade tem uma diferença relevante em relação ao parâmetro mais comum. Na linha do STJ, o teto mensal é global, isto é, uma mensalidade para todas as terapias somadas. Quando o limite é aplicado a cada modalidade, uma criança que faz três terapias pode ter um teto efetivo de três mensalidades. Para a família, isso reduz o impacto, mas cada processo tem seus próprios fatos, contrato e provas, e o resultado de um caso não garante o de outro.

Caso prático hipotético

Imagine uma criança de seis anos com TEA, beneficiária de um plano com mensalidade de R$ 700. O médico prescreveu fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, com doze sessões por mês em cada uma. O plano paga R$ 200 por sessão ao prestador e o contrato prevê coparticipação de 50%, o que dá R$ 100 por sessão, dentro do limite de 50% aceito pela jurisprudência.

Os valores são ilustrativos e servem só para mostrar o raciocínio:

Modalidade	Sessões no mês	Coparticipação cobrada	Com limite da mensalidade
Fonoaudiologia	12	R$ 1.200	R$ 700
Terapia ocupacional	12	R$ 1.200	R$ 700
Psicologia	12	R$ 1.200	R$ 700
Total	36	R$ 3.600	R$ 2.100

Sem limite, a família paga R$ 3.600 por mês só de coparticipação, mais de cinco vezes a mensalidade. Depois de alguns meses, começa a cortar sessões. Com a aplicação do teto por modalidade, o desembolso cai para R$ 2.100 e a diferença de R$ 1.500 por mês, somada aos meses anteriores, pode ser objeto de pedido de devolução.

O exemplo também revela que o limite por modalidade não zera a coparticipação. Ele a mantém dentro de um patamar que o Judiciário tem considerado compatível com a boa-fé, e a família ainda arca com um custo relevante.

Devolução dos valores e proibição de cancelar o contrato

Quando se reconhece que uma cobrança foi indevida ou abusiva, nasce o direito de recuperar o que foi pago. O fundamento é a vedação ao enriquecimento sem causa, prevista no art. 884 do Código Civil. Nas decisões que analisamos, o valor exato é muitas vezes apurado na liquidação de sentença, com correção monetária e juros.

Um ponto prático é o marco temporal. Na decisão recente que motivou este artigo, a devolução abrangeu o que foi cobrado a mais antes da liminar, porque depois dela o limite passa a valer. Se a operadora descumpre a liminar, a multa diária (astreintes) pode ser exigida pelo período de descumprimento, e o TJ-RS entendeu que o pagamento tardio não elimina a multa já consolidada.

Quanto ao contrato, os tribunais têm afastado a suspensão ou o cancelamento motivados por essas cobranças em discussão. Para uma criança em tratamento contínuo, a interrupção do plano pode causar danos que dinheiro não repara, e a jurisprudência do STJ protege a continuidade do tratamento indispensável.

O que fazer antes de ir à Justiça

Organize a documentação, porque ela define o que pode ser pedido. Em geral, são úteis o contrato e os aditivos, o laudo e a prescrição médica com modalidades e frequência, as faturas e os extratos de coparticipação, e os registros de contato com a operadora.

Com esse material, um advogado consegue avaliar se a terapia está prevista como sujeita à coparticipação, se o percentual respeita o limite de 50% do valor contratado com o prestador, qual teto faz sentido pedir diante do histórico da região e se há valores pagos acima do que a jurisprudência admite. Também é possível avaliar, nos casos de urgência, o pedido de tutela para limitar a cobrança já nos próximos meses e impedir a suspensão do plano.

Perguntas frequentes sobre coparticipação em terapia para autismo

O plano de saúde pode cobrar coparticipação nas terapias do meu filho autista?

Pode, se a coparticipação estiver prevista de forma clara no contrato. O STJ considera a cláusula lícita, mas entende que a coparticipação em terapia para autismo não pode se tornar uma barreira ao tratamento. Se o contrato não menciona a terapia de forma expressa, a cobrança pode ser contestada.

Existe um limite de coparticipação definido em lei?

Não. Nem a lei nem a ANS fixam um percentual ou teto específico para a coparticipação em terapia de criança autista. Os parâmetros mais usados vêm do STJ, que admite até 50% do valor contratado com o prestador por procedimento e limita o valor mensal ao da mensalidade do plano, conforme o caso.

O plano pode limitar o número de sessões de terapia do meu filho?

Não. No Tema 1.295, o STJ fixou que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com TEA. O número de sessões deve ser o indicado pelo médico, e a coparticipação em terapia para autismo não pode ser usada para driblar essa regra.

Posso recuperar o que paguei a mais de coparticipação?

Em muitos casos, sim. Se a cobrança for reconhecida como indevida ou abusiva, a coparticipação paga a mais em terapia para autismo pode ser devolvida, com correção e juros. Guarde faturas e comprovantes, porque o valor é apurado com base neles, geralmente na fase de liquidação.

Conclusão

A coparticipação em terapias de autismo é permitida, mas não é ilimitada. A lei não fixa um teto, e o STJ tem usado a mensalidade como parâmetro mensal e os 50% do valor contratado com o prestador como parâmetro por sessão, enquanto parte dos tribunais admite até duas mensalidades. Com o Tema 1.295, o tribunal também deixou claro que o tratamento não pode ser reduzido por limite de sessões, o que reforça o argumento contra cobranças que inviabilizem a continuidade.

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