A cobertura do Mavenclad por planos de saúde ganhou reforço em decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça. Em junho de 2026, a Terceira Turma manteve decisão que reconheceu o custeio da cladribina para tratamento de esclerose múltipla. O julgamento também afastou a negativa baseada apenas no uso domiciliar do medicamento.

A discussão exige atenção às particularidades de cada caso. Porém, os precedentes recentes ajudam a entender quando a negativa pode ser considerada indevida e quais documentos ganham relevância.

Cobertura do Mavenclad: o que o STJ decidiu

No AgInt no REsp nº 2.234.452/SP, a Terceira Turma analisou pedido de cladribina para tratamento de esclerose múltipla. O colegiado negou provimento ao recurso da operadora em julgamento concluído em junho de 2026.

Nesse caso, o STJ considerou relevante que o medicamento tivesse registro sanitário e incorporação ao SUS. Além disso, a decisão afastou a tese de que o uso domiciliar, isoladamente, impediria o custeio.

O acórdão também fez referência a precedente da Quarta Turma envolvendo o Mavenclad. Nesse julgamento, a cobertura foi relacionada à incorporação da cladribina ao SUS.

Assim, a cobertura do Mavenclad não deve ser analisada apenas pela presença do medicamento no rol da ANS. A legislação e a indicação clínica também precisam integrar essa avaliação.

Por que a incorporação ao SUS é relevante

A cladribina oral foi incorporada ao SUS pela Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023. A incorporação abrange a esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa, conforme os critérios aplicáveis ao tratamento.

Esse dado possui relevância jurídica. O artigo 10, §10, da Lei nº 9.656/1998 disciplina a inclusão no rol da ANS de tecnologias incorporadas ao SUS após recomendação positiva da Conitec.

A legislação estabelece prazo para essa atualização após a publicação da decisão de incorporação. Portanto, a recomendação da Conitec pode produzir efeitos também na discussão sobre a cobertura pela saúde suplementar.

Cobertura do Mavenclad e o rol da ANS

Após a Lei nº 14.454/2022, a ausência de determinado tratamento no rol da ANS não encerra automaticamente a discussão sobre cobertura.

Isso porque o artigo 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 estabelece hipóteses para cobertura de tratamentos que não estejam expressamente previstos no rol.

Uma delas envolve a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Outra considera a existência de recomendação da Conitec.

A legislação também contempla avaliação favorável de órgãos internacionais de tecnologias em saúde, observados os requisitos legais.

Por isso, a cobertura do Mavenclad deve ser examinada considerando a prescrição, a indicação clínica e o enquadramento jurídico. A simples referência à ausência no rol pode não ser suficiente para justificar a negativa.

O uso domiciliar impede o custeio?

Não necessariamente.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece regras sobre medicamentos de uso domiciliar, mas também prevê situações específicas de cobertura.

Além disso, no AgInt no REsp nº 2.234.452/SP, o STJ manteve o entendimento favorável ao custeio diante das circunstâncias analisadas. Entre os fundamentos considerados estavam o registro sanitário e a incorporação do medicamento ao SUS.

Isso não significa que toda prescrição para uso domiciliar gere cobertura automática. Cada situação precisa ser confrontada com a legislação, o contrato e a documentação médica existente.

Quais documentos ajudam a demonstrar o direito

Por isso, a prescrição deve identificar com clareza o medicamento e sua indicação clínica. Além disso, é recomendável reunir relatório médico detalhado, exames pertinentes e informações sobre o histórico terapêutico.

Quando houver negativa, também é importante preservar a justificativa formal apresentada pela operadora.

Esses documentos permitem avaliar se o caso se enquadra nos critérios legais e nos precedentes existentes.

Se houver urgência clínica devidamente documentada, também pode ser analisado o ajuizamento de uma ação de obrigação de fazer. Nesse contexto, poderá ser avaliada a necessidade de pedido de tutela de urgência.

A negativa pode gerar danos morais?

Pode, mas a indenização não é automática em toda negativa de cobertura.

O STJ considera as circunstâncias concretas e os efeitos produzidos pela recusa sobre o paciente. Em precedente envolvendo o medicamento, a Terceira Turma manteve indenização diante das particularidades comprovadas no processo.

Portanto, o reconhecimento de danos morais depende da situação demonstrada nos autos.

Além disso, a Súmula nº 7 do STJ impede o simples reexame de fatos e provas em recurso especial. Assim, as conclusões estabelecidas pelas instâncias ordinárias podem ter relevância determinante nesse tipo de discussão.

Por que os precedentes recentes são relevantes

Os julgamentos recentes do STJ mostram que a discussão sobre medicamentos não pode ficar restrita a uma consulta automática ao rol da ANS.

Quando existem indicação médica, evidências científicas e incorporação do tratamento ao SUS, outros elementos jurídicos precisam ser considerados.

Por outro lado, os precedentes não significam que qualquer negativa será necessariamente considerada abusiva.

Cada caso mantém suas particularidades. Por isso, a análise da prescrição, do relatório médico, da justificativa apresentada pela operadora e das condições contratuais continua sendo indispensável.

Perguntas frequentes

O plano pode negar a cobertura do Mavenclad por falta no rol?

Desde a Lei nº 14.454/2022, a legislação prevê critérios para cobertura de tratamentos que não estejam expressamente relacionados pela ANS.

Além disso, a incorporação da cladribina ao SUS é um elemento relevante nos precedentes recentes do STJ. Ainda assim, é necessário verificar a indicação médica e as circunstâncias do caso.

A cobertura do Mavenclad é automática em qualquer caso?

Não.

A existência de decisões favoráveis não elimina a necessidade de examinar a indicação clínica, a documentação médica e as particularidades do contrato. Também é necessário verificar se a situação concreta corresponde aos fundamentos legais reconhecidos pelos tribunais.

O que reunir após uma negativa do plano de saúde?

Primeiro, é recomendável reunir a prescrição e o relatório médico detalhado.

Também devem ser preservados exames, histórico terapêutico e a comunicação formal da negativa apresentada pela operadora.

Com esses documentos, é possível avaliar juridicamente o motivo da recusa e a medida adequada ao caso.

É possível pedir uma decisão urgente na Justiça?

Dependendo da situação clínica e das provas existentes, pode ser analisado um pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer.

Porém, a concessão da medida depende dos requisitos legais e das circunstâncias demonstradas no processo.

Os precedentes recentes oferecem parâmetros relevantes para casos envolvendo cladribina e planos de saúde. Ainda assim, a estratégia jurídica deve partir da análise individual da documentação e da justificativa apresentada pela operadora.